4 grandes raisons pour lesquelles le traitement échou

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februari 28, 2019 0 Door admin

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Consacrer un peu de temps à la méditation est une expression significative de votre bien-être personnel qui peut vous aider à vous sortir de ce bourbier de sentiment indigne de guérison. À mesure que votre esprit devient plus calme et plus spacieux, vous pouvez commencer à voir des schémas de pensée autodestructeurs et à vous ouvrir à d’autres options plus positives. – Sharon Salzberg

S’améliorer peut être difficile. Les données probantes sur le traitement des problèmes de santé mentale montrent que, si de nombreuses personnes se rétablissent complètement et que de nombreuses plaintes émotionnelles sont normales ou s’adaptent au changement, une proportion décente de personnes en quête de traitement ne s’améliorent pas ou ne montrent pas d’amélioration lente et limitée. Certaines personnes souffrent de façon chronique, essayant parfois tout ce qui est possible. Mais parfois, ils n’ont pas essayé de traitements qui ont de bonnes chances d’aider.

Essayez et essayez encore

Dans la célèbre étude Star-D , 30% des personnes traitées pour une dépression récurrente se sont complètement rétablies avec une prescription de médicaments de première intention et 10 à 15% de plus ont eu une réponse partielle. Le reste a nécessité plusieurs tentatives de traitement supplémentaires, et beaucoup ne s’est pas amélioré. Plus le nombre d’essais réalisés avec des stratégies médicamenteuses supplémentaires était élevé, plus leurs chances de guérison diminuaient, jusqu’à ce que, par quatre tentatives, le risque de réponse aux médicaments soit inférieur à 10%.

Les psychothérapies (il y en a tellement), et des approches non cliniques telles que l’exercice, le contrôle du cycle du sommeil , la luminothérapie , la méditation, le yoga et la pratique de la respiration , peuvent aider. Mais nous avons souvent des réponses inadéquates, ou nous avons beaucoup de difficulté à faire ce que nous savons être utile – ou nous le faisons à moitié préparés pour réussir et le laisser tomber en arrière – augmentant souvent les reproches de soi et augmentant le désespoir et le désarroi. La mise en place pour réussir doit être intégrée à toute approche, en prêtant attention aux facteurs perturbateurs dans le cadre du processus. Cela n’aide en rien que le terrain manque de consensus sur ce qui fonctionne le mieux et qu’il y a beaucoup de désinformation et de conflits qui déroutent les patients qui cherchent de l’aide.

Quatre raisons pour lesquelles le traitement peut s’enliser

Ce sont là deux ou trois grands problèmes que je considère malheureusement comme assez graves en tant que psychiatre. Mon intention est de fournir des perspectives utiles, d’encourager l’exploration constructive et la conversation, d’encourager la collaboration et d’éviter les émotions et les réactions inutilement destructives ou vaincues – en ouvrant une fenêtre si vous le souhaitez, pour laisser entrer l’air frais.

1. Le diagnostic peut être faux. Selon les principes médicaux de base, l’établissement d’un plan de traitement personnalisé, rationnel et fondé sur des données probantes constitue un premier diagnostic. Comme le diagnostic psychiatrique n’est pas encore basé sur des biotypes clairs (bien que cela commence à changer ) et repose en grande partie sur la présentation clinique, il existe de nombreuses raisons pour lesquelles le diagnostic peut être retardé ou inexact.

Une des raisons est l’histoire insuffisante. Obtenir de bons antécédents cliniques nécessite beaucoup de temps et un lien entre le clinicien et le patient. Le temps peut être limité en raison de la gestion des soins dans le cas de soins fondés sur une assurance, ou en raison de la difficulté à engager des ressources financières. Rassembler les antécédents d’un patient peut également inclure l’obtention de dossiers médicaux antérieurs, ainsi que, parfois, la discussion avec des membres de la famille ou la consultation de dossiers scolaires pour obtenir des informations précises. Souvent, les prestataires n’ont pas le temps et, malheureusement, les patients ont souvent des difficultés avec une évaluation complète et peuvent donc vouloir commencer un traitement immédiat. Cependant, le fait de ne pas accomplir un travail minutieux entraîne souvent de longs retards dans le diagnostic et les soins appropriés.

Les cliniciens peuvent donc être enclins à poser des diagnostics rapides fondés sur des antécédents insuffisants, ce qui peut entraîner des erreurs de diagnostic, en particulier si la décision n’est pas réexaminée périodiquement, que ce soit pour des soins de routine ou lorsque le traitement ne fonctionne pas. Lorsqu’un diagnostic particulier est populaire, comme le fait actuellement le TDAH , les cliniciens peuvent rapidement remarquer des problèmes liés au TDAH et ne pas reconnaître d’autres problèmes. De nombreuses affections sont associées à la distractibilité, à l’agitation et à l’inattention, notamment les affections post- traumatiques , le trouble bipolaire , la dépression, l’ anxiété et autres. Les patients peuvent trouver un diagnostic en ligne rapide comme le TDAH semble correspondre. D’autre part, le TDAH est sous-diagnostiqué pour différentes raisons et, souvent, le traitement est retardé. Lorsque le diagnostic n’est pas clair ou que le traitement ne vous aide pas après une période de temps raisonnable, il peut être utile d’obtenir un deuxième avis et d’obtenir un test psychologique formel. Il s’agit d’exactitude et de complétude, sans retard excessif mais sans précipitation.

En outre, il existe des facteurs importants que les personnes peuvent ne pas vouloir parler, ou ne pas comprendre sont importants, y compris la consommation de substances et d’ alcool et l’ adversité du développement . Il se peut que certaines expériences ne soient pas mentionnées parce qu’elles sont banales, un bon exemple étant les épisodes d’hypomanie qui se sentent bien et qui ne sont pas nécessairement considérés comme problématiques par les patients s’ils n’ont pas causé de problèmes. Les épisodes hypomaniaques suggéreraient un diagnostic de trouble bipolaire plutôt que de trouble dépressif majeur, et l’approche des soins est très différente. Des problèmes de ce type entraînent des retards dans le diagnostic et l’efficacité des soins.

Les conséquences post-traumatiques peuvent également présenter des symptômes complexes et peuvent sembler être un trouble anxieux fondamental, comme un trouble anxieux généralisé ou un trouble panique , un trouble de l’humeur ou des problèmes de gestion de la colère , et peuvent également se présenter avec la consommation d’alcool et de substances psychoactives, l’alimentation. et les questions interpersonnelles. Lorsque le traumatisme n’a pas été identifié, les personnes peuvent se retrouver avec plusieurs diagnostics et traitements qui ne semblent pas fonctionner. En plus de tout cela, les gens ont souvent plus d’une condition, y compris des troubles médicaux et psychiatriques présentant des problèmes émotionnels et psychologiques. De plus, le système de diagnostic lui-même évolue. Si nous comprenons mieux le cerveau et la relation entre divers facteurs biologiques et sociaux, notre vision du diagnostic pourrait changer presque complètement à l’avenir .

2. Des discussions de diagnostic importantes peuvent ne pas encore avoir eu lieu. Pour de nombreuses raisons différentes, certaines plus compréhensibles que d’autres, les cliniciens peuvent ne pas partager leur pensée diagnostique avec les patients. Discuter du diagnostic peut être difficile car les patients peuvent avoir des réactions négatives, soit ne pas accepter le diagnostic, soit réagir de manière défensive, ou les deux. C’est souvent le cas des troubles liés à l’alcool et aux substances psychoactives, où le déni est un élément commun et la dépendance incite les personnes à éviter un traitement, car cela signifierait une diminution ou une cessation de la consommation.

Parfois, les cliniciens ne sont pas sûrs d’un diagnostic et veulent attendre jusqu’à ce qu’ils soient plus certains. Parfois, les cliniciens peuvent ne pas discuter de diagnostics de difficulté ou de stigmatisation pour épargner les sentiments des patients, ou peuvent travailler à un moment où ils sont capables de discuter de diagnostics plus complexes de manière plus constructive. D’après mon expérience, c’est souvent le cas des troubles de la personnalité , notamment des troubles de la personnalité limites et narcissiques , par exemple. Nous ne voulons pas entendre des informations émotionnellement difficiles, même lorsque nous devons être prêts à les utiliser.

Les diagnostics peuvent être un soulagement énorme, fournissant une explication aux luttes de longue date et aux voies de soins. À d’autres moments, les personnes peuvent reculer devant des diagnostics qui semblent menaçants ou trop terribles, ce qui oblige davantage le clinicien à communiquer avec le clinicien pour pouvoir diriger la discussion de manière constructive.

Ainsi, alors que les cliniciens peuvent être en mesure de discuter des diagnostics plus rapidement, en particulier s’ils ont la capacité de tenir des conversations difficiles, les patients peuvent également réagir négativement. Dans certains cas, les patients vont de clinicien en clinicien pendant des années, restant uniquement avec ceux qui sont d’accord avec le point de vue de cette personne. Les cliniciens, à leur tour, peuvent éviter de faire face à des problèmes trop émotionnellement pénibles à tolérer. Si des problèmes plus complexes sont trop perturbants pour être traités, il est temps de se concentrer sur les éléments de base – tels que la conscience et la fluidité émotionnelles, la tolérance et la régulation émotionnelles et la capacité de conscience de soi. Cela peut aider à remédier à l’évitement sous-jacent à l’ expérience et aux habitudes inconscientes d’éviter le rétablissement.

3. Il peut y avoir un problème dont nous ne sommes pas au courant. Il existe de nombreuses situations dans lesquelles nous ne pouvons pas vraiment comprendre pourquoi nous avons du mal à avancer. Ceux-ci incluent des conditions mal diagnostiquées ou mal diagnostiquées, des systèmes de croyances mésadaptés qui n’ont pas été complètement élucidés, des blocages de développement, y compris des expériences précoces non résolues, des convictions négatives profondes sur soi-même qui doivent être surmontées et toute une gamme d’autres problèmes. Parfois, il ne semble y avoir rien de mal à part la conviction forte et incertaine que quelque chose doit être ou est faux. La question devient alors difficile, car il peut ne pas y avoir de réponse, si ce n’est de mettre de côté ces questions et de passer à autre chose. Quand le “pourquoi” gêne le “comment”, c’est une bonne idée de ralentir et de prendre un peu de méta, demandant: comment aborder ce problème, comment puis-je travailler avec d’autres personnes pour optimiser le changement, quels sont mes principes fondamentaux les associations et les croyances sur la guérison, quelles sont mes relations avec moimême , ce à quoi nous n’avons pas pensé, cela peut être utile, et des questions connexes.

4. Nous essayons trop fort. Je pense que c’est une question facile à comprendre intellectuellement, mais difficile à saisir lorsque l’on parle de sa propre expérience. Parfois, nous devons faire un changement pour l’obtenir, comme faire du vélo. Qu’est-ce que ça fait de faire du vélo? Difficile à décrire, mais apprenez à le faire et vous verrez. Ensuite, nous pouvons en parler ensemble d’une manière différente. Ce type de métaphore s’applique à l’expérience de la guérison, du bien-être, de la bonne prise en charge de soi-même. Les personnes qui n’ont pas absorbé ces choses en grandissant peuvent avoir plus de problèmes, car elles ne peuvent pas imaginer ce que serait une manière différente d’être. Voici une histoire vraie, qui illustre le blocage et l’évasion du blocage.

J’ai été résident en chirurgie pendant deux ans avant la résidence en psychiatrie. C’était une expérience géniale. C’était brutal. Les semaines comptaient jusqu’à 110, voire 120 heures de temps, sur des nuits pleines la nuit, tous les deux jours dans l’unité de soins intensifs, ainsi que diverses expériences, défis et triomphes qui m’ont façonné en tant que médecin spécialiste de la santé mentale. Nous nous sommes levés tôt, nous sommes tombés sur le sol en courant, et nous sortions régulièrement du lit et faisions le tour en 10 minutes. Cela ouvre la voie.

Un matin, je me suis réveillé, j’ai pris une douche rapide, tiré sur mes gommages et j’étais dans la cuisine. J’ai entendu un chahut dans la chambre et je suis allé voir ce que c’était. Un beau matin de printemps ensoleillé, j’avais laissé la fenêtre ouverte de quelques centimètres pour prendre l’air, et un visiteur était entré par inadvertance dans la pièce.

Cet écureuil s’est trouvé dans un environnement inconnu et hostile. Il ricochait autour de la pièce comme un personnage de dessin animé, fracassant les meubles et semant le chaos. La chambre était défoncée. L’écureuil était coincé, désirant un changement majeur, mais ne sachant pas quoi faire. Pour ma part, je voulais l’aider sans se blesser. Pensant sur mes pieds, je tendis la main, ouvris grand la fenêtre et, sortant de la pièce, fermai la porte. Le fracas continua brièvement et, pour moi, l’écureuil trouva son chemin, d’une manière ou d’une autre. Dans sa panique stochastique, rebondissant de manière aléatoire, il a simplement explosé au hasard par la fenêtre. De retour dans une réalité brillante et familièreet j’arrivais à temps, en évitant la colère certaine de mon résident principal que le retard aurait provoqué.

La morale de l’histoire concerne le cerveau des mammifères. Pour rester simple, disons qu’il y a beaucoup de points communs entre le cerveau de l’écureuil et le cerveau humain. Bien qu’il y ait beaucoup de points communs (où ai- je mis mes clés?). Dans un état de peur , il n’y a pas beaucoup de place pour penser. En l’absence de la surexploitation des réponses alternatives souhaitables (pensez à un exercice d’incendie), nous revenons à des schémas automatiques. Dans de nombreux cas, ce sont des habitudes de réponse qui ont été formées dans le passé, mais ne s’appliquent plus aujourd’hui. Quelqu’un qui a appris à jeter de l’eau sur un feu de bois peut prendre un seau et jeter de l’eau sur un feu électrique.

L’écureuil était incapable de faire une pause et de réfléchir, mais je l’étais. En ouvrant la fenêtre, je savais que l’écureuil finirait par trouver le nouveau moyen de sortir. Heureusement pour moi, il l’a fait en une minute et j’ai réussi à faire le tour de la matinée à temps (avec une bonne histoire). L’écureuil essayait trop, rendant impossible une réponse adaptative. Lorsque nous essayons d’être efficaces, nous essayons parfois trop de voir les chemins viables. Freud le savait aussi. Dans l’un de ses premiers articles, Recommandations aux médecins pratiquant la psychanalyse , ainsi que de nombreuses autres observations et instructions de sage, il met fortement en garde contre “un zèle thérapeutique excessif”. Tandis que la diligence et la persistance portent leurs fruits, essayer trop fort ne fait que nous lier dans les nœuds.

Essayer trop vient de nombreuses sources. Cela vient de l’obsession, et cela peut venir du perfectionnisme . “Parfait”, le chirurgien pédiatrique pionnier Alberto Peña répète gentiment: “est l’ennemi du bien”. Ma réinterprétation psychique est la suivante: “Parfait est l’ennemi du bien-assez.” Le psychanalyste et pédiatre Donald Winnicott a reconnu que ce dont les enfants ont besoin, c’est d’une maternité “assez bonne”. Une mère perfectionniste peut être contre-productive. Bon, c’est bon.

Parfois, avec une thérapie, savoir quand capitaliser sur des gains importants, conclure et avancer – ne pas s’arrêter nécessairement, mais passer à une phase de croissance différente – signifie parfois renoncer à essayer et à vivre simplement.

Autres considérations lors de l’envisager une réponse au traitement

Il existe d’autres considérations qui méritent d’être épargnées pour une autre fois: par exemple, certaines personnes souffrent d’états résistant au traitement, tels que la dépression résistant au traitement (TRD), sans avoir essayé d’autres solutions efficaces. Celles-ci pourraient inclure de nouvelles classes de médicaments (si vous avez pris plus de deux ISRS , par exemple, qu’en est-il des autres classes d’antidépresseurs?), Des traitements tels que la stimulation magnétique transcrânienne et d’autres thérapeutiques émergentes, des modifications importantes du mode de vie et de l’ alimentation , etc. .

Il peut également y avoir un problème avec l’adéquation thérapeute-patient. Parfois, ce n’est pas une question d’entraînement ou de type de thérapie, mais un conflit de personnalité . Un analyste a parlé de cela comme d’un “verrouillage mutuel”. Ce n’est la faute de personne, mais si le couple thérapeutique ne traite pas de ce qui se passe au niveau relationnel, c’est impossible. Il est possible que le thérapeute ne soit pas compétent pour répondre aux besoins d’une personne donnée et traite en dehors de son champ de vision. Si tel est le cas, il convient de le reconnaître et d’en discuter, afin que le patient puisse bénéficier des conseils appropriés pour rester impliqué dans les soins (formation et supervision, deuxième avis, par exemple) ou pour être dirigé vers un autre clinicien.

Enfin, il se peut qu’il n’y ait pas vraiment de problème. C’est délicat parce que c’est circulaire, et si quelqu’un sent si fortement que quelque chose ne va pas, même si “rien ne va vraiment mal”, par définition, la puissante conviction de l’injustice elle-même est une question légitime. C’est un problème difficile à gérer. Dans d’autres cas, cependant, il peut s’agir d’une conviction qui, lorsqu’elle est explorée, permet de reconnaître que nous avons plus de chances que nous le pensions – et prendre certains risques nous permettra de prouver notre propre efficacité personnelle à nous mêmes.


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